Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci
Radosław Śpiewak
Sugerowany sposób cytowania: Śpiewak R. Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci. alergologia.biz.pl. 2010; 2: 01. DOI: 10.14320/abp.2010.2.01
Alergiczny wyprysk kontaktowy (synonim: alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, ang. allergic contact dermatitis, ACD) jest częstą chorobą dzieci, która w wielu przypadkach jest błędnie diagnozowana jako atopowe zapalenie skóry. Na częste występowanie wyprysku kontaktowego u dzieci zwracano uwagę już 70 lat temu [1], jednak fakt ten nadal wydaje się umykać wielu pediatrom i alergologom, którzy widząc dziecko z wypryskiem poprzestają na poszukiwaniu alergii pokarmowej.
„Zbyt wiele dzieci z wypryskiem skazuje się na dietę,
podczas gdy prawdziwą przyczyną jest coś,
z czym skóra styka się od zewnątrz” Lewis Webb Hill, 1959 [2] |
| Ryc. 1: Alergiczny wyprysk kontaktowy na tle alergii na żywicę syntetyczną u 9-letniej dziewczyny. Są to kolejne okulary, przy których noszeniu występowały te charakterystyczne zmiany. |
|---|
|
ACD może pojawiać się już w okresie noworodkowym [3], u dzieci 7-letnich jego częstość jest porównywalna z częstością wyprysku atopowego, zaś u nastolatków jest już najczęstszą formą wyprysku [4]. Częstą przyczyną pomyłek diagnostycznych jest fakt, że wyprysk atopowy i ACD mogą współwystępować, obie te choroby mogą także współistnieć z innymi przewlekłymi dermatozami zapalnymi, takimi jak wyprysk łojotokowy czy wyprysk z podrażnienia.
Najbardziej prawdopodobną sekwencją zdarzeń wydaje się stopniowe wygasanie wyprysku atopowego z jednoczesnym rozwojem ACD – również na tle jatrogennej alergizacji na glikokortykosterydy, emolienty i inne preparaty miejscowe stosowane w leczeniu wyprysku [5].
Wyprysk atopowy i alergiczny wyprysk kontaktowy (ACD) mogą u dzieci współistnieć lub następować po sobie. Możliwe jest również wystąpienie ACD jako pierwszej choroby już u małych dzieci |
Wśród głównych przyczyn niedostatecznej rozpoznawalności ACD i zarazem zbyt częstego rozpoznawania wyprysku atopowego u dzieci można wymienić:
- Niewystarczającą świadomość tematu alergii kontaktowej i wyprysku kontaktowego wśród specjalistów pediatrów i alergologów, a co za tym idzie brak motywacji i umiejętności niezbędnych do wykonywania przez alergologów i pediatrów testów płatkowych, które są podstawą rozpoznania ACD.
- Utratę zainteresowania wykonywaniem testów płatkowych przez dermatologów, którzy posiadają stosowne wyszkolenie, jednak coraz bardziej ograniczają zakres diagnozowania i leczenia chorób skóry na rzecz bardziej dochodowej kosmetologii i medycyny estetycznej.
W programie szkolenia specjalizacyjnego, a także na konferencjach alergologicznych uderza dysproporcja między uwagą poświęcaną zagadnieniom ACD u dzieci (chorobowość życiowa 6,1-17,7%)[4,6], a uwagą dedykowaną innej chorobie alergicznej o porównywalnej częstości u dzieci - astmie oskrzelowej (7,7-9,6%)[7]. |
Rozpoznawanie ACD u dzieci
Dużą trudność diagnostyczną sprawia fakt, że rozróżnienie między wypryskiem atopowym a ACD często nie jest możliwe tylko na podstawie cech morfologicznych. Podstawą rozpoznania ACD u dziecka jest stwierdzenie dodatniego i klinicznie istotnego wyniku testu płatkowego [8-10], dlatego lekarz nie wykonujący testów płatkowych nie jest w stanie rozpoznać tej choroby. W takiej sytuacji nierzadko pada rozpoznanie wyprysku atopowego, oparte na błędnych przesłankach, takich jak stwierdzenie atopii u danego dziecka, czy też bezkrytycznie rozpowszechniane informacje o rosnącej w nieskończoność częstości wyprysku atopowego u dzieci (np. badania ISAAC). Jednak atopia dotyczy 30-50% ogólnej populacji dzieci i z porównywalną częstością występuje wśród dzieci z ACD [11]. Nie wolno również zapominać o ograniczonej wiarygodności badań ISAAC: za pomocą kilku prostych pytań zawartych w kwestionariuszu nie da się rozróżnić między wypryskiem atopowym, ACD, a także innymi chorobami skóry. Dlatego wyniki badań ISAAC w istocie nie opisują częstości wyprysku atopowego ani żadnej innej określonej choroby skóry, a co najwyżej określają odsetek dzieci, które twierdzą, że mają problemy skórne (Ryc. 1). Jedyną wiarygodną podstawą rozpoznania wyprysku atopowego nadal pozostają kryteria Hanifina i Rajki [12], przy czym spełnienie tych kryteriów potwierdza wprawdzie obecność wyprysku atopowego, ale nie wyklucza współistnienia innych zapalnych dermatoz, w tym ACD. Dlatego zgodnie z obowiązującymi zasadami, u każdego chorego z przewlekłym wypryskiem lub lichenizacją należy wykonać testy płatkowe. Wynika to z faktu, że alergia kontaktowa może być nie tylko przyczyną, lecz także powikłaniem wyprysku (uczulenie wtórne, w tym jatrogenne).
wyprysk + atopia ≠ wyprysk atopowy |
| Ryc. 2: Wyprysk stóp u 12-letniego chłopca ograniczony do miejsc przylegania obuwia do skóry. |
|---|
|
Niebezpieczeństwo rozpoznania wyprysku atopowego „na skróty” (według błędnego rozumowania „wyprysk + atopia = wyprysk atopowy”) ilustrują następujące badania przeprowadzone w Krakowie: wśród dzieci spełniających kryteria „wyprysku ISAACowego” oraz wykazujących cechy atopii (dodatnie testy punktowe) obecność alergii kontaktowej stwierdzono u 67% siedmiolatków oraz 58% szesnastolatków [13] Zwraca uwagę bardzo wysoka częstość alergii kontaktowej na propolis (Tab. 1), podobną częstość dodatnich odczynów na propolis (15%) obserwujemy również u dorosłych [14].
| Ryc. 3: Nie da się odróżnić wyprysku atopowego od alergicznego wyprysku kontaktowego oraz innych chorób skóry za pomocą kwestionariusza ISAAC. Schemat przedstawia hipotetyczny udział różnych chorób w puli „wyprysku ISAACowego”. |
|---|
|
| Tab. 1: Alergia kontaktowa wśród 7-letnich polskich dzieci z cechami atopii i „wypryskiem ISAACowym” [13] |
|---|
Przynajmniej jeden dodatni odczyn w testach z Europejską Serią Podstawową (EBS) |
48,5% (95%CI: 41,5-55,5) |
Przynajmniej jeden dodatni odczyn w testach z EBS rozszerzonych o propolis i tiomersal |
67,0% (57,9-76,1) |
|
|
Nikiel |
35,9% (26,7-45,2) |
Propolis* |
16,5% (9,3-23,7) |
Tiomersal** |
11,7% (5,5-17,8) |
Kobalt |
9,7% (4,0-15,4) |
Chrom |
6,8% (1,9-11,7) |
Mieszanka zapachowa I |
6,8% (1,9-11,7) |
Mieszanka zapachowa II |
5,8% (1,3-10,3) |
Neomycyna |
4,9% (0,7-9,0) |
*Propolis nie występuje w EBS. W związku z częstością dodatnich odczynów u dzieci i dorosłych (ok. 15% testowanych), propolis został uwzględniony w polskiej, rozszerzonej wersji Europejskiej Serii Podstawowej (POL-1000)
**Dodatnie testy z tiomersalem z reguły nie mają znaczenia klinicznego, a jedynie odzwierciedlają przestrojenie układu odpornościowego na skutek stosowania szczepionek profilaktycznych zawierających ten konserwant. W związku z tym nie zaleca się rutynowego wykonywania testów płatkowych z tiomersalem. |
Bardzo wysoka częstość alergii kontaktowej na propolis u dzieci i dorosłych wskazuje na konieczność włączenia tej substancji do rutynowych testów płatkowych w Polsce. |
Na podstawie przytoczonych danych można sobie łatwo wyobrazić, że gdyby pediatra lub alergolog zamiast testów punktowych rutynowo wykonywał u dzieci z wypryskiem testy płatkowe, to zapewne w większości przypadków rozpoznawałby alergiczny wyprysk kontaktowy, a nie, jak obecnie, wyprysk atopowy. Jednak sprawa nie jest tak prosta: tak jak dodatni wynik testu punktowego nie jest podstawą rozpoznania wyprysku atopowego, tak samo dodatni wynik testu płatkowego nie wystarcza (choć jest jednym z koniecznych warunków) rozpoznania ACD. Drugim warunkiem jest potwierdzenie, że kontakt z daną substancją faktycznie wywołuje objawy chorobowe (wykazanie istotności klinicznej) [9].
Dodatni wynik testu punktowego nie wystarcza do rozpoznania wyprysku atopowego!
Dodatni wynik testu płatkowego nie wystarcza do rozpoznania alergicznego wyprysku kontaktowego!
|
Wykonywanie testów płatkowych u dzieci
W literaturze można znaleźć propozycje specjalnych serii testowych przeznaczonych dla dzieci, mają one jednak głównie znaczenie lokalne lub historyczne. Praktyką obecnie najczęściej stosowaną jest testowanie dzieci tymi samymi seriami, co u dorosłych. Aktualnie pod patronatem EAACI toczą się prace, które w ciągu 2-3 lat mogą zaowocować opracowaniem nowej serii testowej dla dzieci. Do tego czasu zaleca się testowanie dzieci tak jak dorosłych.
Podstawą rozpoznania alergicznego wyprysku kontaktowego u dziecka jest stwierdzenie dodatniego wyniku testu płatkowego i potwierdzenie jego istotności klinicznej. |
Testy należy rozpocząć od serii podstawowej, np. polskiej rozszerzonej wersji Europejskiej Serii Podstawowej (POL-1000, Chemotechnique), a także uwzględnić indywidualne narażenia, np. środki do pielęgnacji dzieci, emolienty, leki zewnętrzne, kosmetyki i perfumy rodziców („wyprysk z przeniesienia”), itd. Więcej na temat testowania z substancjami własnymi można znaleźć we wcześniejszym opracowaniu. Technice wykonywania i interpretacji testów płatkowych poświęcony był poprzedni numer czasopisma [10],dostępny na stronie www.alergologia.biz.pl.
Częstość alergicznego wyprysku kontaktowego u dzieci jest porównywalna do częstości wyprysku atopowego. |
| Ryc. 3: 12-letnia dziewczyna zgłosiła się ze świeżą blizną pozapalną w miejscu nietrwałego („malowanego”) tatuażu na łopatce. Testy płatkowe wykazały alergię kontaktową na parafenylenodiaminę (+). Osiem miesięcy później rozwinął się wyprysk powiek po zastosowaniu tuszu do rzęs. |
|---|
|
Piśmiennictwo
- Hill LW. The classification of eczematoid eruptions in children with especial reference to contact dermatitis. J Pediatr 1942;20:537-48. doi: https://doi.org/10.1016/S0022-3476(42)80111-0
- Hill LW. The importance of contact eczema in children. Pediatrics 1959;23:797-801. doi: https://doi.org/10.1542/peds.23.4.797
- Bruckner AL, Weston WL, Morelli JG. Does sensitization to contact allergens begin in infancy? Pediatrics 2000; 105: e3. doi: https://doi.org/10.1542/peds.105.1.e3
- Czarnobilska E, Obtułowicz K, Dyga W, Wsołek-Wnęk K, Śpiewak R. Contact hypersensitivity and allergic contact dermatitis among school children and teenagers with eczema. Contact Dermatitis 2009;60:264-9. doi: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2009.01537.x
- de Waard van der Spek FB, Oranje AP. Patch tests in children with suspected allergic contact dermatitis: a prospective study and review of the literature. Dermatology 2009; 218: 119-25. doi: https://doi.org/10.1159/000165629
- Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen C, Andersen KE. Contact allergy and allergic contact dermatitis in adolescents: prevalence measures and associations. Acta Derm Venereol 2002;82:352-8. doi: https://doi.org/10.1080/000155502320624087
- Liebhart J, Małolepszy J, Wojtyniak B, Pisiewicz K, Płusa T, Gładysz U. Prevalence and risk factors for asthma in Poland: Results from the PMSEAD study. J Invest Allergol Clin Immunol 2007;17:367-74.
- Śpiewak R. Wyprysk kontaktowy. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-7.
- Śpiewak R. Patch testing for contact allergy and allergic contact dermatitis. Open Allergy J. 2008;1:42-51. doi: 10.2174/1874838400801010042 [PDF]
- Śpiewak R. Testy płatkowe. alergologia.biz.pl. 2009; 1: 1. doi: 10.14320/abp.2009.1.01
- Śpiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95(1):61-5. doi: 10.1016/S1081-1206(10)61189-1 [PDF]
- Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl 1980; 92: 44-7. doi: https://doi.org/10.2340/00015555924447
- Czarnobilska E, Obtułowicz K, Dyga W, Śpiewak R. The most important contact sensitizers in Polish children and adolescents with atopy and chronic recurrent eczema as detected with the expanded European Baseline Series. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 252-256. doi: 10.1111/j.1399-3038.2010.01075.x [PDF]
- Piętowska J, Czarnobilska E, Śpiewak R. The most frequent contact sensitizers and atopic diseases among consecutive patients of a Polish patch test clinic. Allergy 2008; 63 (Suppl. 88): 320.
- Śpiewak R. Alergia kontaktowa - diagnostyka i postępowanie. Alergia Astma Immunologia. 2007;12(3):109-26. [PDF]
|
